La córnea y el segmento anterior del ojo humano

Miopía, hipermetropía y astigmatismo
¿Me puedo operar?

Cirugía refractiva

Aproximadamente la mitad de la población de más de 21 años necesitan de una corrección óptica para poder ver con claridad.

Muchas personas llevan gafas cómodamente y éstas son una excelente opción para corregir los defectos de refracción. Sin embargo:

La oftalmología actual nos ofrece diversas técnicas seguras y eficaces para disfrutar de una excelente visión sin necesidad de utilizar gafas ni lentes de contacto.
La técnica más adecuada dependerá fundamentalmente del defecto refractivo que presente el paciente (miopía, hipermetropía, astigmatismo), del número de dioptrías, de su edad y de otras condiciones.

Es preciso un examen completo del ojo incluyendo una topografía (mapa digitalizado de las caras anterior y posterior de la córnea), paquimetría (medición del grosor de la córnea) pupilometría (medición del diámetro pupilar en diferentes condiciones de iluminación), OCT (tomografía de las capas de la retina para descartar cualquier posible alteración de la retina que pudieran presentar los miopes, etc.

Sólo considerando en conjunto todos los factores comentados y, sobretodo, teniendo en cuenta el tipo de vida de cada paciente y hasta qué punto las mencionadas técnicas son capaces de responder a lo que el paciente espera de la cirugía refractiva, es posible aconsejar lo mejor para el paciente en cada caso. En ocasiones, el consejo más adecuado es no operar cuando la seguridad no es completa o las posibilidades de la cirugía no se ajustan a lo que el paciente necesita.

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Consejo personalizado, primando fundamentalmente la seguridad y teniendo en cuenta que la cirugía refractiva es una opción electiva y que por lo tanto los índices de efectividad y seguridad deben ser máximos.

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La disponibilidad de la tecnología más avanzada con acceso a los métodos diagnósticos más recientes y los equipos de tratamiento más sofisticados.

Si desea un consejo personalizado sobre las posibilidades que le ofrece la medicina actual para solucionar su dependencia a las gafas o lentes de contacto llame al 93 200 37 38 y solicite una entrevista personal con el Dr. T. Martí Huguet.

Cirugía refractiva con láser

Tratamiento de la miopía, hipermetropía y astigmatismo

Introducción

Muchas personas gozan de buena salud en sus ojos pero necesitan gafas o lentes de contacto para ver con claridad. Tienen un defecto de la refracción ocular, miopía, hipermetropía o astigmatismo. Tras utilizar durante años gafas o lentes de contacto conocen bien sus inconvenientes y no es raro que se interesen por la posibilidad de reducir su dependencia o incluso llegar a prescindir de ellas por completo. La cirugía refractiva ofrece hoy en día esta posibilidad de manera cómoda y segura.

¿COMO SE CORRIGEN LOS DEFECTOS REFRACTIVOS?

Cuando hablamos de corregir la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo, se trata de compensar ópticamente tales defectos y no de una “curación” definitiva o eliminación de la condición ocular que los provoca. En esto se ha basado históricamente el uso d e gafas y, más recientemente, las lentes de contacto. Ambos sistemas son muy útiles para volver a enfocar correctamente las imágenes sobre la retina y obtener una buena visión. La cirugía refractiva busca los mismos objetivos de forma permanente, reduciendo en general y a menudo obviando la necesidad de gafas o lentillas.

Las gafas

Tienen a su favor la simplicidad de uso dada su colocación externa y la distancia de los ojos. No suponen riesgo alguno salvo en accidentes con rotura de los cristales. No obstante sus desventajas son obvias, aparte de los motivos estéticos o de preferencia personal, por la restricción que pueden imponer ante la práctica de ciertas actividades deportivas o profesionales. A medida que aumentan la graduación, la calidad visual que se obtiene va empeorando por causas ópticas y el sujeto llega a quedar prácticamente inválido hasta que no se pone las gafas. Siendo total su dependencia a las mismas. Existen, además, defectos que difícilmente pueden corregirse con gafas, como los astigmatismos altos o cuando hay gran diferencia entre la refracción de ambos ojos (anisometropía).

Las lentes de contacto (“lentillas”)

Con ellas se obtiene una excelente calidad visual, incluso en casos de alta graduación. En particular las rígidas y semi-rígidas (permeables al gas) son capaces de corregir astigmatismos altos e incluso irregulares, allí donde las gafas dan poca calidad de visión. También pueden compensar las diferencias entre ambos ojos. Numerosos pacientes llevan cómodamente este tipo de corrección óptica, se trata de un terreno en el que se producen constantes avances que hacen su uso más simple y seguro. No obstante, algunos nunca logran adaptarse a las mismas y otros desarrollan intolerancia por problemas propios (falta de lágrima, alergia, etc).

Al estar en contacto con la superficie ocular, las lentillas pueden provocar problemas como irritaciones (conjuntivitis), erosiones o úlceras corneales y por fortuna raramente, infecciones graves capaces de causar la pérdida de la visión o incluso del ojo. Para minimizar tales riesgos, deben seguirse exactamente las instrucciones del fabricante y del oftalmólogo o contactólogo que las haya adaptado, tanto en lo referente al uso adecuado como a extremar los cuidados de limpieza e higiene. Jamás deben usarse durante el baño en piscinas o playas.

La cirugía refractiva.

La información aquí contenida hace referencia a las técnicas con láser capaces de corregir miopías de grado leve o moderadamente alto (hasta unas -10D.), astigmatismos (5D) e hipermetropías (+5-6D). Los implantes de lente intraocular se reservan para casos con mayor número de dioptrías o cuando las condiciones oculares no permiten el tratamiento con láser.

QUERATOMILEUSIS CON LÁSER DE EXCÍMERO (FOTOQUERATOMUILEUSIS)

La fotoqueratomileusis (LASIK) consiste en el esculpido óptico de la córnea mediante la aplicación del láser en el espesor del tejido (ablación intraestromal) en lugar de la superficie externa. Para ello se levantan las primeras capas del tejido corneal, algo más de una décima de milímetro de espesor, mediante un instrumento mecánico automatizado: el microqueratocono.

El láser actuará sobre el lecho corneal descubierto al levantar y reflejar dichas capas (colgajo o flap). La curvatura corneal y por tanto su poder óptico cambian en función de la cantidad de tejido que el láser volatiliza, de forma invisible e indolora, a partir de dicho lecho. El corte laminar realizado inicialmente por el microqueratocono se hace incompleto, dejando una charnela o bisagra que permitirá al final reponer con precisión el colgajo corneal en sui lugar. Las fuerzas adhesivas naturales de la córnea hacen innecesarias las suturas pues el colgajo queda fijado a su lecho, provisionalmente, en pocos minutos.

La fotoqueratomielusis se realiza de forma ambulatoria y bajo anestesia tópica exclusivamente (gotas). La aplicación del láser dura típicamente menos de un minuto y todo el procedimiento unos 7 u 8 minutos. El paciente regresa a su domicilio a las pocas horas, tras realizarle un primer control no hay dolor postoperatorio (apenas cierta irritación las primeras horas), la recuperación visual es muy rápida (casi inmediata).

¿QUIENES PUEDEN OPERARSE DE LASIK?

Son candidatos a esta cirugía todos aquellos pacientes con defectos refractivos que dentro de los límites establecidos para cada tipo, deseen reducir su dependencia de las gafas o lentillas, no presentan condiciones oculares o generales que constituyan una contraindicación y que, tras los exámenes e información pertinentes, incluyendo los resultados que cabe esperar y los posibles riesgos y complicaciones, expresen su consentimiento.

Indicaciones

En la actualidad realizamos la fotoqueratomileusis para corregir miopías de hasta un máximo de -10D, hipermetropías de hasta +5D., y astigmatismos de hasta + 6 D. No existe un mínimo absoluto y aunque los defectos más leves son con los que se obtiene el mayor grado de precisión, su margen terapéutico es lógicamente menor.

Existen además límites según edad, con un mínimo en los 21 años y un máximo alrededor de los cincuenta. Los pacientes más jóvenes probablemente no hayan completado el desarrollo de su defecto refractivo, en especial si es moderado o alto. Por encima de cierta edad (45 a 50 años) es frecuentes el inicio del proceso que lleva a las cataratas o existe riesgo de desarrollarlas en los años sucesivos, sobretodo en miopes altos. Estos pacientes pueden beneficiarse más de otras técnicas como la extracción de cristalino con implante de LIO.

Contraindicaciones

Entre las posibles contraindicaciones se encuentran diversas condiciones, desde alteraciones en la anatomía o las funciones visuales, pasando por enfermedades generales u oculares, hasta cuestiones de tipo profesional o personal. Para descartarlas es preciso un completo estudio oftalmológico previo a la operación. Muchas de las posibles contraindicaciones son sólo relativas y pueden consistir en ciertas dificultades para la práctica de la fotoqueratomileusis o riesgos añadidos que el cirujano detallará. En ocasiones se resolverán mediante las actuaciones médicas adecuadas o tomando ciertas precauciones.

EFICACIA: RESULTADOS QUE CABE ESPERAR

La fotoqueratomileusis (LASIK) es una técnica eficaz y segura para la corrección de miopías, hipermetropías y astigmatismos, desde leves a moderadamente altos. Es probablemente, en la actualidad, la más eficaz y segura para la corrección quirúrgica de los defectos refractivos dentro de los límites antes mencionados.

En todo caso, debe comprenderse que se trata de un acto médico-quirúrgico sujeto a acierto número de contingencias. Además, actuamos sobre tejidos humanos vivos (no sobre materiales como el plástico o el metal), susceptibles de presentar una respuesta variable. Por ello, cuando hablamos de “gran eficacia” no significa que la precisión sea 100% absoluta en todos los casos ni que, a pesar de su probada seguridad, no exista ningún riesgo o posible complicación.
La cirugía refractiva no influye sobre la pérdida de la capacidad de acomodación que se produce con la edad (presbicia). A partir de los 45 años, las personas operadas de LASIK pueden comenzar a precisar el uso de gafas para visión próxima. Los pacientes miopes que se encuentran o aproximan a estas edades pueden experimentar tras la operación una súbita “aparición” de la presbicia, antes disimulada por la miopía.

RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES

La fotoqueratomileusis (lasik) es una intervención de escaso riesgo y las pocas complicaciones no suelen tener gran repercusión sobre la visión o sobre el resultado refractivo final. Pero no puede esperarse que un procedimiento quirúrgico carezca por completo de ellas. En el caso más grave, podrían incluso conllevar la pérdida de la visión, si bien esto es extremadamente raro.
Las complicaciones que hemos apreciado en nuestra práctica oscilan desde simples incidencias durante la intervención hasta respuestas inesperadas (hipocorrección o hipercorrección más allá de lo razonable) y algunos problemas visuales).

Infección

Han sido descritas infecciones que, si no se tratan a tiempo, pueden dejar opacidades corneales permanentes con pérdida de la visión y necesidad de un trasplante de cornea. La brevedad de la exposición del tejido al exterior hace muy poco probable una infección.

Complicaciones intra-operatorias

En el caso extremo, se ha descrito la pérdida parcial o completa del disco de tejido corneal superficial, lo cual puede generar un grado variable de cicatrización.

Alteraciones superficiales

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes incluyen alteraciones leves de las células superficiales de la córnea (epiteliopatía punteada o pequeñas erosiones) en un 2-4% de los casos, las cuales se resuelven en pocos días sin dejar secuelas ni influir en el resultado refractivo.

Residuos y epitelio en la entrecara

No es raro que, a pesar de las medidas de limpieza en el quirófano y los lavados repetidos, puedan apreciarse algunas partículas en la entrecara del corte laminar al examen microscópico. En general esto no tiene importancia alguna. Raramente se ven residuos mayores o siembras de células epiteliales que pueden requerir una limpieza quirúrgica levantando de nuevo el colgajo.

Pliegues y desplazamiento del colgajo

Durante los primeros días es importante evitar frotarse el ojo o comprimirlo (en especial durante el sueño), pues esto puede ser causa de pliegues o estrías en la córnea capaces de degradar la calidad visual y hacer necesaria una revisión quirúrgica del colgajo. Asimismo, un traumatismo directo en dicho periodo podría llegar a desplazarlo. En algún caso los pliegues pueden aparecer sin que el paciente recuerde haberse frotado o golpeado.

Inflamación y opacidades

Muy raramente han aparecido fenómenos inflamatorios discretos (infiltrados) que en general responden en unos días al tratamiento médico con colirios. La formación de opacidades por cicatrización excesiva o “haze” es también excepcional.

Descentramiento

Durante la aplicación del láser es esencial que el paciente se mantenga quieto y fijando correctamente un punto luminoso de referencia situado en el aparato. De lo contrario el área de ablación puede quedar descentrada o perder homogeneidad. Un cierto descentramiento puede pasar desapercibido, pero en ocasiones causa molestias visuales, como visión de reflejos o halos alrededor de las luces, deslumbramiento, imágenes “fantasma” y dificultad en la visión nocturna.

Este tipo de molestias suelen mejorar espontáneamente con el paso del tiempo, a medida que la propia córnea y el sistema visual se adaptan a la nueva situación.

Molestias visuales

La visión de reflejos, halos u otras molestias pueden presentarse durante el postoperatorio temprano en ausencia de descentramiento u otras complicaciones, sobre todo en las correcciones más elevadas. Estos fenómenos también se han apreciado tras la adaptación inicial de lentes de contacto. Se trata de una cuestión de apreciación personal, lo que hace difícil su evaluación objetiva.

Estas molestias parecen relacionadas con la dilatación de la pupila en ambientes de baja iluminación. Algunos pacientes, sobretodo los más jóvenes, llegan a dilatar espontáneamente 7 mm. o más, mientras los láseres actuales permiten ablaciones centrales de cómo máximo 6 ó 6,5 mm. de diámetro. Si la pupila se hace mayor que el área tratada, también entrarán por ella rayos de luz que pasan por fuera de dicha área, lo que explicaría la formación de halos alrededor de los puntos luminosos. Nosotros incluimos en el examen preoperatorio una medición del tamaño de las pupilas en la oscuridad, lo que nos permite detectar los pacientes más propensos a estas molestias. En general son tolerables y tienden a desaparecer con el tiempo. No obstante, raramente pueden se persistentes y requerir tratamiento mediante gotas constrictoras de la pupila o una nueva aplicación de láser para ampliar la zona óptica.

CONCLUSIONES

La fotoqueratomileusis (LASIK) es una técnica altamente eficaz y segura si se sigue un procedimiento minucioso, cuidando cada detalle.

La primera vez que se utilizó el láser exímero para la corrección de la miopía fue en el año 1987. En todo el mundo varios cientos de miles de pacientes se han beneficiado ya de esta operación. La inmensa mayoría presentan un alto grado de satisfacción y manifiestan estar dispuestos a pasar de nuevo por ella o a recomendársela a sus familiares y amigos con problemas refractivos similares. En octubre de 1995 la FDA (food & drug administration) de Estados Unidos y después de un estudio protocolizado de más de tres años de duración, aprobó su uso por considerarlo seguro y efectivo en la corrección de los defectos refractivos.

Si decide operarse, asegúrese de que sea una decisión informada. El paciente más satisfecho es aquel cuyas expectativas son realistas y comprende perfectamente no sólo las ventajas sino también los riesgos y posibles complicaciones de esta cirugía.

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